Annales des Mines (1910, série 10, volume 9, partie administrative) [Image 78]

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154

LOIS, DÉCRETS ET ARRÊTÉS

(Page 3 du carnet).

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

ROYAUME DE**

INDICATIONS

INDICATIONS

RELATIVES AU VÉHICULE

RELATIVES AU VÉHICULE

!

Nom . . Prénom • Domicile. Genre du véhicule (voiture, tricycle, etc.) , Désignation du constructeur • Indication du type du châssis Numéro d'ordre dans la série du type ou numéro de fabrication du châssis —:——• / Nombre de cylindres Moteur Puissance du moteur (en chevaux) ou ( alésage des cylindres Forme Couleur Nombre total de places Poids du véhicule à vide (en kilogrammes) Numéro d'immatriculation devant figurer sur les plaques d'identité

!

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SDR LES MINES, ETC.

(Page 2 du carnet).

I Nom , . Prénom ' Domicile Genre du véhicule (voiture, tricycle, etc.) Désignation du constructeur 1 Indication du type du châssis Numéro d'ordre dans la série du type ou numéro de fabrication du châssis Nombre de cylindres —. . Puissance du moteur (en chevaux) ou alésage des cylindres Forme Couleur Nombre total de places Poids du véhicule à vide (en kilogrammes) Numéro d'immatriculation devant figurer sur les plaques d'identité Propriétaire du véhicule

I

Î Î

INDICATIONS

INDICATIONS

RELATIVES AU CONDUCTEUR OU AUX CONDUCTEURS

RELATIVES AU CONDUCTEUR ET AUX CONDUCTEURS

Nom Prénom Lieu de naissance — Date de naissance _ Domicile

Nom ; Prénom Lieu de naissance _ Date de naissance _ Domicile

Nom Prénom Lieu de naissance. Date de naissance Domicile

Nom . Prénom Lieu de naissance Date de naissance Domicile