Cette page est protégée. Merci de vous identifier avant de transcrire ou de vous créer préalablement un identifiant.
344
CIRCULAIRES.
MINISTERE
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE.
MODÈLE5.I
DES
LOIS DES 31 MARS 1903, 22 AVRIL 1905, 17 AVit
» 18-G.
MODÈLE N
-*«»*-
DES POSTES ET
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE.
DÉPARTEMENT
«ont-eau (Papier bis)
TRAVAUX PUBLICS, DES TÉLÉGRAPHES.
345
CIRCULAIRES.
(Papier rose.)
MINISTÈRE DES TRAVAUX PUBLICS. DES POSTES ET DES TÉLÉGRAPHES.
COMMUNE
Amélioration des retraites des ouvriers mineurs. DIVISION' DES MINES. 1"
DIVISION
BUREAU.
DÉPARTEMENT
&t* °
^dtâ ^^S'*
ALLOCATIONS.
■Ç
L
DES
AUNES.
—
1er
°'
BUREAU.
°'
°'
IS DES 31 MARS 19 3 22 AVRIL 19 S 17 AVRIL 49 6
Amélioration des retraites des ouvriers mineurs.
COMMUNE
CHANGEMENTS SURVEKDS DANS LA SITUATION DES BÉNÉFICIAIRES.
CERTIFICAT DE VIE.
(1) L'attestation des témoins n'est obligatoire qu'autant que le Maire le juge nécessaire. (2) Dans le cas où le titulaire ne peut signer, soit par ignorance, soit par impuissance, le certificat doiten faire mention.
■se
demeurant à , rue , n'j et jouissant d'une allocation suivant certificat d'admissionn'S dont le montant annuel maximum a été fixé à , vivant pour s'être présenté aujourd'hui devant moi. En foi de quoi j'ai délivré le présent que l'intéressé a signé a moi. Fait à.
Le Maire de la commune d a l'honneur de faire connaître que M titulaire du certificat d'admission de majoration n°.. s'élevant à: ngement de ence (1)
rési- ( précédemment domicilié à i a transféré sa résidence à
.190..
Signature du Comparant (2},
Sceau de la Mairie,
QUITTANCE DE PAYEMENT DU TRIMESTRE ECHU LE
Signature cfu
1'
ès(l\
Maire,
SOMME NOM
DU
, dép' d .
est décédé le et a laissé pour héritiers.. Les héritiers ont été invités à se mettre en instance pour obtenir le payement des arrérages dus au jour du décès. Le conjoint survivant (1) a également été invité à établir ses droits à la réversibilité de la moitié de la bonification dont jouissait le défunt.
19
N U .M KIIO
du certificat.
OBSERVATIONS DU MAIRE.
Je soussigné, Maire de la commune de arrondissement de , certifie, sur l'attesta? de MM. (4) ^ que M prénommé....,
T I T DL A 1Rl
annuelle.
trimentrielli1.
■res observations.. Montant du terme.
Pour acquit de la somme de (en toutes lettres) reçue par moi soussigné, titulaire du certificat d'admission dont le numéro figure ci-dess A , le 190 Signature du titulaire ou de son mandataire, (*) Renseignements conformes à ceux concernant les majorations (Voir suprii, p. 31!
Le Maire, Biffer celles des énonciations qui rrespondent pas au cas envisagé.