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CIRCULAIRES.
MODÈLE N° 13.
MINISTWIE [>ES
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE.
VAUX PUBLICS.
DIRECTION DES ROUTES,
LOI DU 31 MARS 1903,
IA NAVIGATION ET DES AUNES.
RELATIVE A
5I0S DES
MINES.
L'AMÉLIORATION DES RETRAITES DES ANCIENS OUVRIERS MINEURS.
1" BUREAU. DÉPARTEMENT
MAJORATIONS.
COMMUNE
Le Maire de la commune cl soussigné, certifie que M (1) demeurant à titulaire d'un certificat d'admission n° aux majorations de la loi du 31 mars 1903, s'est présenté devant nous, ce jour, et nous a déclaré qu'il avait transféré sa résidence d _. commune d département d _ à , commune d département d Il nous a déclaré, en outre, demander à recevoir les bons lui permettant de toucher les arrérages de la majoration dont il est titulaire, à son nouveau domicile. Fait à |Som et prénoms. UMaire :ulressela prételiration au Préfet.
Le Maire (2).
Transmis à M. le Ministre des Travaux publics en exécution de l'instruction du 24 décembre 1903 pour suite conforme. A
, le Le Préfet,